主诉：右侧腰腿持续性疼痛3月余，加重1周，疼痛沿臀部放射至大腿后侧、小腿外侧，夜间尤甚，活动受限于2025年4月10 日秦医生工作室首诊。现病史：患者长期驾驶，久坐少动，3个月前淋雨后出现右侧腰骶部酸胀疼痛，逐渐向下肢放射，外院诊断为“坐骨神经痛”（腰椎间盘突出），予非甾体抗炎药（具体不详）暂缓，停药复发。近1周因气温骤降疼痛加剧，需拄拐行走，转求秦医生工作室中医治疗。

一、四诊合参

望诊：面色晦暗，舌质淡紫，苔白厚腻，右侧下肢肌肉轻度萎缩。

闻诊：语声低弱，无特殊气味。

问诊：疼痛遇寒加重，得温稍减，下肢麻木沉重，小便清长，大便溏薄。

切诊：脉沉紧，右侧环跳穴、委中穴压痛明显，局部肌肤发凉。

二、辨证分析

病机：寒湿之邪侵袭足太阳膀胱经及足少阳胆经，气血凝滞，经络痹阻。

寒性收引：疼痛剧烈，遇寒加重。

湿性重浊：下肢沉重麻木，苔白腻。

久病入络：舌质紫暗，脉沉紧，提示血瘀。

诊断：痹证（寒湿痹阻型，西医：坐骨神经痛）。

三、治法与方药

治则：温经散寒，祛湿通络，佐以活血。方选：大黄附子细辛汤加减（《金匮要略》）。组成：

制附子15g（先煎1小时）

细辛6g

酒大黄10g

独活15g

牛膝12g

当归10g

白芍30g

炙甘草6g

煎服法：每日1剂，水煎分2次温服，药渣热敷痛处。

方解：

附子：大辛大热，温阳散寒，通行十二经。

细辛：散寒止痛，助附子驱除深伏寒邪。

酒大黄：反佐附子之热，活血通络，兼泄寒湿郁热。

独活、牛膝：引药下行，祛风湿，强筋骨。

当归、白芍：养血柔筋，缓急止痛。

四、疗效观察

初诊7日后：疼痛减轻50%，可弃拐慢行，大便成形，舌苔转薄白。去大黄，加桂枝10g以增强温通之力。

二诊14日后：疼痛偶发，下肢温暖，麻木消失，脉转弦滑。守方加黄芪20g益气固表，防复发。

三诊21日后：症状完全缓解，嘱患者避风寒，加强腰背肌锻炼，随访3月未复发。

五、按语

辨证要点：本案抓住“寒湿痹阻”核心病机，患者职业久坐伤阳，淋雨感寒，符合“寒主痛”“湿性趋下”特点。

用药特色：

大黄附子细辛汤原治“寒积腹痛”，本案活用其温通之力，借酒大黄“以泻代通”疏通经络瘀滞。

附子用量谨慎，先煎去毒，配伍白芍、甘草可制其燥烈。

现代参考：研究表明，附子中乌头碱类成分可抑制炎性介质释放，细辛挥发油具有镇痛作用，与西医“消炎镇痛”机理暗合。

结语：此案体现中医“异病同治”原则，坐骨神经痛属“痹证”范畴，寒湿型者非温不化，非通不愈。大黄附子细辛汤温散之力显著，临床需严格辨证，把握“舌白、脉沉、畏寒”三大指征，方能效如桴鼓。

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